Alvorens je dit formulier invult, graag eerst contact opnemen met de therapeut, zodat bepaald kan worden of je voor jouw klachten aan het juiste adres bent bij de praktijk. Je kunt daarna hieronder het intake-formulier invullen. Graag zo volledig mogelijk invullen waar dat van toepassing is. Wat niet van toepassing is kun je overslaan. Het formulier is uitgebreid omdat de therapeut de verbanden zoekt binnen jouw klachtenpatroon. Dit is kenmerkend voor de holistische benadering. Alle informatie is beveiligd en wordt alleen door de therapeut gelezen. Dank alvast voor de tijd en moeite.

 


























Griepprik
BMR
HPV
Meningokokken C
Tetanus
DKTP
Hib
Pneumokokken




LEEFGEWOONTEN

















MENTALE GEZONDHEID / PSYCHE

Emotie Cijfer Aangaande
Verdriet
Piekeren/ zorgen
Frustratie/ zorgen
Stress
Angst
Agressie
Depressie

Spijsvertering





Faeces






Urine



Huid








Gewrichten en spieren





Hart en bloedvaten





Pijn (geen gewrichtspijn) geef aan waar




KNO klachten







Ademhaling







Rug / bekkenklachten








Ogen






Geheugen


Slaap





Werk en beweging


Energie





Onderbuik








Prothesen



Bloedchemie








Vrouwen








Heeft u last van:



Mannen



Dank u voor uw openhartigheid. Met uw ondertekening verklaart u akkoord te gaan met de voorwaarden en de behandeling van Praktijk Oud Zuid. Deze voorwaarden kunt u nalezen op de website. Verhindering dient u minimaal 1 werkdag van tevoren te melden, anders worden de consultkosten in rekening gebracht. Met de gemaakte afspraken verklaar ik mij akkoord. Als u het gevoel hebt nog niet alles opgeschreven te hebben, maar u weet niet precies wat u vergeet, maakt u zich dan geen zorgen. De therapeut neemt de vragenlijst nog samen met u door.