Alvorens je dit formulier invult, graag eerst contact opnemen met de therapeut, zodat bepaald kan worden of je voor jouw klachten aan het juiste adres bent bij de praktijk. Je kunt daarna hieronder het intake-formulier invullen. Graag zo volledig mogelijk invullen waar dat van toepassing is. Wat niet van toepassing is kun je overslaan. Het formulier is uitgebreid omdat de therapeut de verbanden zoekt binnen jouw klachtenpatroon. Dit is kenmerkend voor de holistische benadering. Alle informatie is beveiligd en wordt alleen door de therapeut gelezen. Dank alvast voor de tijd en moeite.

 


























    Griepprik
    BMR
    HPV
    Meningokokken C
    Tetanus
    DKTP
    Hib
    Pneumokokken




    LEEFGEWOONTEN

















    MENTALE GEZONDHEID / PSYCHE

    Emotie Cijfer Aangaande
    Verdriet
    Piekeren/ zorgen
    Frustratie/ zorgen
    Stress
    Angst
    Agressie
    Depressie

    Spijsvertering





    Faeces






    Urine



    Huid








    Gewrichten en spieren





    Hart en bloedvaten





    Pijn (geen gewrichtspijn) geef aan waar




    KNO klachten







    Ademhaling







    Rug / bekkenklachten








    Ogen






    Geheugen


    Slaap





    Werk en beweging


    Energie





    Onderbuik








    Prothesen



    Bloedchemie








    Vrouwen








    Heeft u last van:



    Mannen



    Dank u voor uw openhartigheid. Met uw ondertekening verklaart u akkoord te gaan met de voorwaarden en de behandeling van Praktijk Oud Zuid. Deze voorwaarden kunt u nalezen op de website. Verhindering dient u minimaal 1 werkdag van tevoren te melden, anders worden de consultkosten in rekening gebracht. Met de gemaakte afspraken verklaar ik mij akkoord. Als u het gevoel hebt nog niet alles opgeschreven te hebben, maar u weet niet precies wat u vergeet, maakt u zich dan geen zorgen. De therapeut neemt de vragenlijst nog samen met u door.